Negativa de cobertura
Negativa de cobertura pelo plano de saúde: o que a ANS determina
Quando o plano não autoriza, não libera ou simplesmente não responde, existe uma regra da ANS dizendo o que a operadora tem de fazer, em quanto tempo e de que forma. Esta página reúne o que a norma determina — e é informação, não orientação sobre o seu caso.
Conteúdo informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e das circunstâncias concretas.
A negativa tem de vir por escrito — e sem você pedir
Esta é a parte que mais surpreende quem passa pela situação. Desde 1º de julho de 2025, quando entrou em vigor a Resolução Normativa 623/2024 da ANS, negar cobertura sem entregar o documento deixou de ser aceitável. O art. 14 determina que a operadora deve reduzir a termo a negativa e informar, detalhadamente e em linguagem clara, o motivo — dentro do prazo de resposta e independentemente de solicitação —, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Três detalhes do mesmo artigo costumam passar despercebidos:
- Vale para negativa dada por qualquer canal — telefone, aplicativo, balcão (§1º).
- O documento deve permitir impressão ou download (§2º).
- Vale também quando o profissional que pediu não é da rede credenciada.
Não é preciso pedir. Mas, se não vier, pedir — e guardar o protocolo do pedido — é o que documenta a omissão.
Em quanto tempo a operadora tem de responder
O prazo de resposta está no art. 12 da RN 623/2024, e não se confunde com o prazo para o atendimento acontecer:
- Urgência e emergência: imediatamente.
- Regra geral: até cinco dias úteis da solicitação.
- Alta complexidade ou internação eletiva: até dez dias úteis.
- Pedidos que não são de cobertura — reajuste, boleto, cláusula: sete dias úteis (art. 11).
Quando o prazo de atendimento da RN 566/2022 for menor que esses, é o menor que vale (art. 12, §1º).
“Em análise” não é resposta
O art. 12, §5º é literal ao dizer que, em qualquer hipótese, não serão admitidas respostas genéricas para cumprir o prazo — e dá três exemplos: “em análise”, “em processamento” e “em auditoria”. A resposta precisa ser circunstanciada e em linguagem de fácil compreensão, inclusive quando houver junta médica ou pendência de logística.
Se o que você recebeu foi uma dessas três frases, e o prazo passou, o que existe é uma negativa sem documento — não uma análise em andamento.
Os prazos para o atendimento acontecer
Esses são outros, e estão no art. 3º da RN 566/2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023. Contam em dias úteis, da data em que você pede até a realização efetiva do atendimento.
| Serviço | Dias úteis |
|---|---|
| Consulta básica — pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou enfermeiro obstetra | 10 |
| Consulta e procedimentos em consultório com cirurgião-dentista | 7 |
| Exame em laboratório de análises clínicas, em regime ambulatorial | 3 |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 |
| Procedimento de alta complexidade (PAC) | 21 |
| Internação eletiva | 21 |
| Hospital-dia | 10 |
| Tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral | 10 |
| Urgência e emergência | imediato |
A lista completa tem dezessete itens; acima estão os que mais aparecem. A tabela publicada pela ANS traz todos.
Uma ressalva que evita expectativa errada: o prazo garante atendimento por algum prestador habilitado da rede no município — não pelo profissional ou hospital que você escolheu (art. 3º, §2º). E pressupõe carência cumprida.
Não havendo prestador da rede disponível, a operadora deve indicar um fora da rede e custear o atendimento; não havendo no município, deve garantir em outro, inclusive com transporte (RN 566/2022, art. 4º, §2º, e art. 5º).
Se a resposta não vier, ou vier sem justificativa
A norma prevê dois passos antes de qualquer discussão judicial, e os dois são gratuitos.
1. Reanálise pela Ouvidoria da operadora
O art. 16 assegura pedir uma segunda análise, dentro da própria operadora, apreciada pela Ouvidoria. O prazo ordinário de resposta é de até sete dias úteis (§1º, III), e o §4º veda exigência de formalidades para exercer essa faculdade. Os canais da Ouvidoria devem constar em destaque no próprio documento da negativa (§3º).
2. Reclamação na ANS
Registrada pelo próprio beneficiário, sem custo e sem advogado, pelos canais de relacionamento da agência. Para isso é preciso ter o número e a data do protocolo do contato com a operadora — por isso anotar o protocolo desde o primeiro telefonema importa tanto.
Você pode pedir as gravações
Pelo art. 19, o beneficiário tem acesso, sem ônus, aos registros e gravações dos seus atendimentos em até setenta e duas horas da solicitação. Vale pedir cedo: a operadora guarda a gravação telefônica por noventa dias e os demais registros por dois anos (art. 10, §5º) — prazo que sobe para cinco anos se houver reclamação (§7º).
Uma observação sobre onde procurar a regra
Encontrar a norma certa é mais difícil do que parece, e vale dizer por quê. Duas resoluções muito citadas na internet não estão mais em vigor: a RN 395/2016, revogada pelo art. 28 da RN 623/2024, e a RN 259/2011, revogada pelo art. 16, I, da RN 566/2022. Textos que ainda falam em “prazo de 24 horas para a negativa por escrito” se apoiam na primeira, que não existe mais.
Na data em que esta página foi conferida, a própria página da ANS ao consumidor reproduzia os prazos corretamente, mas atribuía as regras de transporte à RN 259/2011 — a norma revogada — e não mencionava a RN 566/2022. Os prazos conferem; o fundamento citado, não. Por isso, aqui, cada afirmação vem com o número do artigo.
Já tem a negativa por escrito? É com ela que a análise começa.
Se a operadora não entregou o documento, ou entregou sem dizer qual cláusula aplicou, isso também é informação útil para a análise. Guarde o número e a data de cada protocolo.
Falar sobre a minha negativaTelefone: (41) 98879-7835
E-mail: saude@rodrigosouzafilho.adv.br
Dúvidas frequentes
Perguntas comuns sobre a negativa
A operadora precisa me dar a negativa por escrito?
Precisa, e sem você pedir. A RN 623/2024 da ANS, no art. 14, determina que a operadora reduza a negativa a termo e informe o motivo de forma detalhada, em linguagem clara, dentro do prazo de resposta do art. 12 e independentemente de solicitação, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O §2º exige que o documento seja disponibilizado em formato que permita impressão ou download.
O plano respondeu que o pedido está “em análise”. Isso conta como resposta?
Não. O art. 12, §5º da RN 623/2024 diz que, em qualquer hipótese, não serão admitidas respostas genéricas para cumprir o prazo, e cita como exemplos justamente “em análise”, “em processamento” e “em auditoria”. A resposta tem de ser circunstanciada e em linguagem de fácil compreensão.
Em quanto tempo a operadora tem de responder?
Pela RN 623/2024, art. 12: imediatamente em urgência e emergência; em até cinco dias úteis na regra geral; e em até dez dias úteis quando se trata de procedimento de alta complexidade ou de internação eletiva. Se o prazo de atendimento da RN 566/2022 for menor, vale o menor. Pedidos que não envolvem cobertura, como reajuste ou boleto, seguem o art. 11: sete dias úteis.
Recebi a negativa. Dá para pedir uma segunda análise dentro do próprio plano?
Dá. O art. 16 da RN 623/2024 assegura a reanálise pela Ouvidoria da operadora, com prazo ordinário de resposta não superior a sete dias úteis. O §4º veda exigência de formalidades para exercer essa faculdade, e o §3º manda que essa informação apareça em destaque no próprio documento da negativa.
Posso pedir a gravação do atendimento que tive por telefone?
Pode. O art. 19 da RN 623/2024 dá ao beneficiário acesso, sem ônus, aos registros e gravações dos seus atendimentos em até setenta e duas horas da solicitação. Vale a pena pedir enquanto o prazo de guarda corre: noventa dias para gravação telefônica e dois anos para os demais registros, pelo art. 10, §5º.
Preciso de advogado para reclamar na ANS?
Não. A reclamação na ANS é registrada pelo próprio beneficiário, sem custo e sem advogado. É um caminho anterior ao Judiciário e, em parte dos casos, resolve. Para registrá-la é preciso ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora.
Normas conferidas em 19 de setembro de 2026: RN 566/2022, art. 3º, e RN 623/2024, arts. 10, 11, 12, 14, 16 e 19. Página escrita por Rodrigo Augusto Wagner de Souza Filho, OAB/PR 95.516.