Cirurgia
Cirurgia negada ou adiada pelo plano: o que a regra determina
A cirurgia foi indicada, o pedido foi feito e o plano recusou, adiou ou cancelou em cima da hora. Há prazos fixados, há limites que a lei veda e há uma regra sobre o material que vai no ato cirúrgico.
Conteúdo informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e das circunstâncias concretas.
O que a operadora costuma alegar
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“A auditoria não autorizou.”
Auditoria é etapa interna, não resposta. A RN 623/2024, art. 12, §5º, veda respostas genéricas para cumprir prazo — e cita “em auditoria” entre os exemplos. Havendo recusa, o art. 14 obriga a entregá-la por escrito, com a cláusula ou o dispositivo que a justifique.
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“Há divergência com o médico, abrimos junta.”
A junta médica é prevista e tem forma e prazos próprios. Ela não dispensa informar conclusivamente o beneficiário, nem suspende o prazo para o atendimento acontecer.
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“O material indicado não é coberto.”
Depende de estar ou não ligado ao ato cirúrgico. O art. 10, VII da Lei 9.656/1998 exclui próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Por contraposição, os ligados não estão nessa exclusão.
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“O contrato limita internação a alguns dias.”
O art. 12, II, a e b é expresso: nas internações hospitalares e em centro de terapia intensiva é vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade — em CTI, a critério do médico assistente.
O que a lei e a ANS determinam
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Os prazos
Pela tabela da RN 566/2022: procedimento de alta complexidade e internação eletiva, vinte e um dias úteis; hospital-dia, dez; urgência e emergência, imediato. São prazos para o atendimento acontecer.
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O prazo para responder é outro
Pela RN 623/2024, art. 12: até dez dias úteis em alta complexidade ou internação eletiva, e até cinco nos demais casos. Responder se autorizou não é o mesmo que realizar.
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Internação sem limite de prazo ou quantidade
O art. 12, II, a veda limitar prazo, valor máximo e quantidade nas internações hospitalares; a alínea b faz o mesmo para centro de terapia intensiva, a critério do médico assistente.
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O material que vai no ato
A exclusão do art. 10, VII alcança prótese, órtese e acessório não ligados ao ato cirúrgico. Quando o material é indicado por quem vai operar e é parte do ato, a discussão não se resolve invocando essa exclusão.
Leitura que se encaixa nesta: negativa de cobertura: o que a ANS determina · prótese ou material negado.
Pontos observados na análise
- A indicação cirúrgica, com data, e quem a firmou.
- Qual procedimento foi pedido e sob que código, e qual prazo se aplica.
- O que a operadora respondeu, e se por escrito.
- Se houve junta médica, e como ela correu.
- Se há material indicado e se ele integra o ato cirúrgico.
- Se há urgência documentada e qual o risco da espera.
Documentos que ajudam
Nada precisa estar completo para o primeiro contato. Faltando alguma peça, dá para dizer onde obtê-la.
- O pedido do cirurgião, com o relatório e o diagnóstico.
- Os exames que sustentam a indicação.
- A descrição do material indicado, com marca e modelo quando houver.
- A negativa por escrito, com o motivo e a cláusula invocada.
- O número e a data de cada protocolo de contato com o plano.
O que pode ser pedido em juízo
Conforme o caso, pode ser avaliado pedido judicial de cobertura do procedimento e do material indicado e, havendo urgência documentada, pode ser postulada tutela de urgência. Havendo despesa já suportada pela família, pode ser discutido o ressarcimento. Pode ainda ser discutida reparação quando a recusa tiver gerado consequência que vá além do transtorno comum. Se cabe, e em que extensão, depende dos fatos e da prova: a decisão é sempre do juiz.
Conte a sua situação
Guarde o protocolo de cada contato com a operadora e a resposta que recebeu, mesmo que genérica. A análise começa por aí.
Falar pelo WhatsAppTelefone: (41) 98879-7835
E-mail: saude@rodrigosouzafilho.adv.br
Dúvidas frequentes
Perguntas comuns
Quanto tempo o plano tem para liberar uma cirurgia?
Pela tabela da ANS, procedimento de alta complexidade e internação eletiva têm prazo de vinte e um dias úteis para o atendimento acontecer; hospital-dia, dez; urgência e emergência, imediato. Para responder se autorizou, a RN 623/2024 dá até dez dias úteis nesses casos.
O plano pode escolher um material mais barato que o indicado?
O art. 10, VII da Lei 9.656/1998 exclui próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Quando o material integra o ato e foi indicado por quem vai operar, a exclusão não alcança a hipótese, e a substituição precisa de fundamento próprio.
O contrato pode limitar os dias de internação?
Não. O art. 12, II, a veda expressamente a limitação de prazo, valor máximo e quantidade nas internações hospitalares, e a alínea b repete a vedação para centro de terapia intensiva, a critério do médico assistente.
A cirurgia estava autorizada e foi cancelada no dia. O que fazer?
Guarde a autorização anterior, o aviso de cancelamento e o protocolo. Recusa depois de autorização é negativa como qualquer outra e atrai o art. 14 da RN 623/2024: documento por escrito, com o motivo e o dispositivo invocado, independentemente de pedido.
Revisado em 19 de setembro de 2026. Escrito por Rodrigo Augusto Wagner de Souza Filho, advogado, OAB/PR 95.516, Curitiba/PR. Conteúdo informativo, sem promessa de resultado.