Próteses e materiais
Prótese ou material cirúrgico negado: o que a regra determina
A cirurgia foi autorizada, mas o material indicado não. Ou foi trocado por outro, mais barato, contra a indicação de quem vai operar. A lei trata do assunto em um inciso curto — e o que ela exclui é mais estreito do que costuma se alegar.
Conteúdo informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e das circunstâncias concretas.
O que a operadora costuma alegar
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“Prótese não é coberta pelo plano.”
O art. 10, VII da Lei 9.656/1998 exclui o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A exclusão é qualificada. Por contraposição, o material ligado ao ato cirúrgico não está nela.
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“Temos uma opção equivalente e mais econômica.”
Equivalência é afirmação técnica e precisa ser demonstrada diante do caso. A indicação de marca e modelo por quem vai operar costuma vir acompanhada de justificativa clínica, e é ela que se examina.
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“A prótese é importada.”
A exclusão do art. 10, V alcança medicamentos importados não nacionalizados. Material com registro regular no país não se enquadra nessa hipótese pelo simples fato de ser de fabricante estrangeiro.
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“É estético.”
O art. 10, II exclui procedimentos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. A discussão, então, passa a ser sobre a finalidade concreta — funcional ou estética — e isso se demonstra com o relatório clínico.
O que a lei determina
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A exclusão é qualificada
O art. 10, VII não exclui prótese e órtese em geral: exclui as não ligadas ao ato cirúrgico. A qualificação é o ponto central de qualquer análise.
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A indicação é de quem opera
A escolha do material integra a decisão cirúrgica. Quando há indicação fundamentada de marca e modelo, a substituição precisa de fundamento próprio, e não da simples invocação da exclusão legal.
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Internação e limites
Durante a internação vale o art. 12, II, a: vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. Limites de valor aplicados ao material dentro de internação coberta merecem exame à luz dessa vedação.
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Prazos e resposta por escrito
Recusa de material é negativa e atrai o art. 14 da RN 623/2024: reduzida a termo, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, independentemente de solicitação.
Leitura que se encaixa nesta: cirurgia negada ou adiada · negativa de cobertura: o que a ANS determina.
Pontos observados na análise
- Se o material integra o ato cirúrgico ou é de uso posterior e independente.
- A indicação do cirurgião, com marca, modelo e justificativa clínica.
- Se a operadora ofereceu alternativa e com que fundamento técnico.
- A finalidade do material — funcional ou estética — e como isso está documentado.
- Se a cirurgia foi autorizada e apenas o material recusado.
- O que a operadora respondeu por escrito.
Documentos que ajudam
Nada precisa estar completo para o primeiro contato. Faltando alguma peça, dá para dizer onde obtê-la.
- O pedido do cirurgião com a descrição do material, marca e modelo.
- A justificativa clínica da escolha, quando houver.
- A autorização da cirurgia, se já concedida.
- A negativa por escrito quanto ao material, com o motivo.
- O número e a data de cada protocolo de contato.
O que pode ser pedido em juízo
Conforme o caso, pode ser avaliado pedido de cobertura do material indicado e, havendo urgência documentada, pode ser postulada tutela de urgência. Havendo aquisição já feita pela família, pode ser discutido o ressarcimento. Pode ainda ser discutida reparação quando a recusa tiver gerado consequência que vá além do transtorno comum. Se cabe, e em que extensão, depende dos fatos e da prova: a decisão é sempre do juiz.
Conte a sua situação
Guarde o protocolo de cada contato com a operadora e a resposta que recebeu, mesmo que genérica. A análise começa por aí.
Falar pelo WhatsAppTelefone: (41) 98879-7835
E-mail: saude@rodrigosouzafilho.adv.br
Dúvidas frequentes
Perguntas comuns
O plano é obrigado a cobrir prótese?
O art. 10, VII da Lei 9.656/1998 exclui próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A exclusão é qualificada: por contraposição, o material ligado ao ato cirúrgico não está abrangido por ela.
O plano pode trocar a marca indicada pelo cirurgião?
A escolha do material integra a decisão cirúrgica e costuma vir com justificativa clínica. A substituição por alternativa mais econômica precisa de fundamento técnico próprio diante daquele caso, e não da simples invocação da exclusão legal.
E se o material for importado?
A exclusão do art. 10, V alcança medicamentos importados não nacionalizados. Material com registro regular no país não se enquadra nessa hipótese apenas por ter fabricante estrangeiro.
A cirurgia foi autorizada e o material não. Isso é comum?
É uma das situações mais frequentes. Ela é negativa como qualquer outra e atrai o dever de entrega da recusa por escrito, com o motivo e o dispositivo invocado, pelo art. 14 da RN 623/2024.
Revisado em 19 de setembro de 2026. Escrito por Rodrigo Augusto Wagner de Souza Filho, advogado, OAB/PR 95.516, Curitiba/PR. Conteúdo informativo, sem promessa de resultado.